Заявление-согласие субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Руководителю

«Наименование организации»

Ф. И.О. руководителя

Заявление-согласие

субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны.

Я, ______________________________________, паспорт серии ________, номер ____________, выданный _______________________________________________________ « ___ » ___________ _____ года, в соответствии со ст.86 Трудового Кодекса Российской Федерации ___________________________.на получение моих персональных данных

(согласен/не согласен)

___________________________________________________________, а именно:

(Ф. И.О. получателя персональных данных)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать состав персональных данных (Ф. И.О, паспортные данные, адрес …)

Для обработки в целях __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать цели обработки)

У следующих лиц _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать Ф. И.О. физического лица или наименование организации, которым сообщаются данные)

Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.

« ___ » __________ 200_ г.

____________________